|
«Добровольное медицинское страхование : нормативно-правовое регулирование, тенденции развития, вопрос об ответственности и мошенничестве » Автор :Израднова Ж.В. 1.Нормативно-правовое регулирование и понятийный аппарат. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации определяет Закон РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".[10]Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.В статье 4 Закона [10] дается общее определение договора медицинского страхования - соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе ДМС.Также, закон предусматривает ДМС коллективное и индивидуальное. На практике распространен первый вариант, потому что страховщики зачастую предоставляют льготные режимы, при которых расходы на одного сотрудника оказываются значительно ниже, чем при индивидуальном страховании.В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.По договору добровольного медицинского страхования работников в качестве страхователя выступает работодатель, застрахованного лица - работник организации, а в качестве страховщика - страховые организации, специализирующиеся в области медицинского страхования.Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и [8]Основные требования к форме и условиям страхового договора определены Гражданским кодексом (ст. 940, 942).[9] Типовая форма договора медицинского страхования граждан утверждена постановлением Правительства от 23 января 1992 г. N 41.[13]. Также этим документом утверждена форма медицинского полиса добровольного страхования. Необходимо иметь в виду : страховщик может самостоятельно разработать бланки договора и страхового полиса. Такое право ему дает статья 940 Гражданского кодекса.Особенностью договора ДМС является его возмездный характер. Заключая подобный договор с гражданином, страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в сохранении здоровья. Соответственно, к отношениям сторон применяется законодательство о защите прав потребителей. С учетом специфики страховых правоотношений к договору страхования с участием гражданина применяются лишь общие правила Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей"[11]: о праве на получение информации об услуге, о компенсации морального вреда, об альтернативной подсудности, освобождении от уплаты госпошлины. Правовые последствия нарушений договора страхования определяются Гражданским кодексом РФ и специальным законодательством о страховании.
2. Современные тенденции развития добровольного медицинского страхования
Добровольное медицинское страхование персонала (ДМС) сегодня становится все более популярной услугой, активно используемой в деловом мире. В нашей стране оно появилось благодаря зарубежным компаниям, открывшим в России свои представительства. И если до этого российские компании предпочитали строить отношения с сотрудниками на основе "живых" денег, то в последнее время значимым элементом социального пакета, предлагаемого многими организациями, является корпоративная медицинская страховка.. В настоящее время медицинский полис для работодателя становится практически визитной карточкой, показателем его отношения к сотрудникам, умения построить с ними эффективную коммуникацию. По мнению Ф.С. Богдановского, эксперта ассоциации менеджеров E-xecutive, которая проводила исследование в области услуг ДМС, наличие корпоративного ДМС достаточно часто оказывается показателем конкурентоспособности организации в качестве работодателя.[7].Самим страховым компаниям тоже выгодно работать с корпоративными клиентами: денег они приносят больше, а убытков на одного застрахованного меньше, чем при страховании отдельных граждан. Подсчитано, что из коллектива в 100 человек за медицинской помощью обращается максимум половина. Поэтому для корпоративных клиентов и стоимость страховки ниже, и процесс оформления всех необходимых документов идет быстрее, и скидки с бонусами предусмотрены.По мнению С.Г. Готовац, члена правления компании "Ренессанс Страхование", проблема демпинга со стороны страховых компаний действительно существует. Поэтому всегда необходимо интересоваться, какой конкретный набор услуг работодатель получит за эту конкретную сумму. Следует четко понимать, что стоит за невысокой ценой на базовый пакет ДМС со стороны той или иной страховой компании. Многие организации снижают цены на эту услугу для того, чтобы "набрать обороты", при этом, не располагая мощной системой, способной обеспечить нужный уровень сервиса при такой цене.[7].Все страховщики предлагают принципиально одинаковую схему медицинского страхования - гарантированное обслуживание в тех или иных лечебных учреждениях в течение действия страхового полиса. Различия касаются в основном:- стоимости страховки,- перечня лечебных учреждений, осуществляющих лечение клиента,- набора оказываемых услуг, а также- качества их оказания.Стоимость медицинской страховки колеблется в пределах от 100 долларов до 3000 долларов в год и выше, что позволяет удовлетворить интересы самого широкого круга потенциальных клиентов. В каждом конкретном случае цена зависит от условий страхования.Например, для корпоративных клиентов расценки ниже, чем для индивидуальных, примерно на 20 - 30%. Связано это с тем, что медицинские учреждения обслуживают фирмы по оптовым расценкам да и издержки страховщиков при корпоративном страховании тоже ниже. Кроме того, в рамках стандартных страховых программ ДМС каждая компания оплачивает разный объем медицинских услуг. Поэтому важно очень внимательно изучить их перечень при покупке страховки.Помимо этого, при покупке страховки следует очень подробно изучить перечень исключений из страхового покрытия (то есть список заболеваний, при наступлении которых страховщик откажет в выплате на вполне законных основаниях). Из них стандартными являются:- онкологические заболевания;- туберкулез;- тяжелые психические расстройства;- диабет;- лучевая болезнь;- СПИД;- врожденные аномалии органов.Однако за последний год несколько крупных страховых компаний ("ВСК", "РОСНО", "Ренессанс-Страхование", "РУКСО", "Согласие-Вита") получили лицензии на страхование от тяжелых болезней. Стоит страховка по такой программе очень дорого.Стоимость полиса зависит также от расценок лечебного учреждения, с которым у страховой компании заключен договор на обслуживание. Существуют дорогие клиники с самым современным оборудованием, высококлассными специалистами, а есть и более доступные медицинские центры.Важные факторы, влияющие на цену, - возраст и состояние здоровья покупателя полиса. Так, ДМС пожилых людей (старше 60 лет) и детей до 3 лет стоит в 1,5 - 2 раза дороже, чем страхование всех остальных клиентов.В 2 - 3 раза дороже может стоить страховка и в том случае, если человек перенес:- инсульт,- инфаркт,- имеет различные хронические заболевания.Компания E-xecutive провела социологическое исследование на тему "Здоровье сотрудника - успех компании". Его целью стало выявление предпочтений компаний в области корпоративного добровольного медицинского страхования. Исследование проводилось на сайте E-xecutive, где все желающие могли ответить на предложенные им вопросы. Вот что выяснилось:1.Большинство респондентов (66,1%) исследования уже пользуются услугами корпоративного ДМС. 38% тех компаний, где не практикуется страхование сотрудников по ДМС, планируют воспользоваться этой услугой в ближайшем будущем.2.Исследование подтвердило, что услугами ДМС наиболее часто пользуются крупные компании.3.Смена страховщика по ДМС происходит по преимуществу по следующим причинам:- некомпетентность менеджеров страховой компании;- недостаточная скорость и удобство работы страховой компании;- небольшой набор предлагаемых услуг;- низкое качество медицинского обслуживания.4. Наиболее важные критерии выбора страховой компании:- объем услуг, оказываемых в рамках корпоративной программы по ДМС (70,9%);- уровень тарифов на услуги медицинского страхования (62,8%);- хорошие отзывы о работе страховой компании.5.Самыми популярными услугами, предоставляющимися в рамках корпоративных программ ДМС, являются:- поликлиническое обслуживание (96,8% голосов),- услуги скорой медицинской помощи (85,5%),- вызов врача на дом (83,2%),- стоматологические услуги (81,8%) и- экстренная госпитализация (75,9%).Также достаточно распространены:- вакцинация сотрудников (50,9% голосов),- плановая госпитализация (48,2%) и- диспансеризация (24,5%).6.Чрезвычайно важным является тот факт, что подавляющее число участников исследования не удовлетворены сотрудничеством со своей страховой компанией. Отметку "2" (не удовлетворен) поставили 40,5% опрошенных, а "1" (абсолютно не удовлетворен) - 20,9%. Лишь 10,9% опрошенных в целом нравится работа своей страховой компании: отметку "4" поставило 10,9% опрошенных, а "5" - 3,2%.7. Интересен анализ результатов распределения голосов при ответе на вопрос "Какую схему реализации программы поликлинического обслуживания сотрудников вы считаете наиболее выгодной для своей компании?" Группа респондентов, не пользующаяся корпоративным ДМС, считает наиболее выгодной схемой обслуживания вариант с "личным врачом", который предварительно осматривает пациентов и выдает направления и рецепты. За нее отдано 56,6% голосов. А группа пользователей ДМС считает лучшей схему "самостоятельное принятие решения сотрудником", когда каждый человек сам выбирает, к какому врачу ему обратиться. За нее проголосовало 67,3% опрошенных.[7]. 3. Мошенничество в добровольном медицинском страховании, меры по предупреждению. Правильный выбор страховой компании. Мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) имеют сходства и с мошенничествами по страхованию жизни, и с преступлениями в страховании туристов. Со страхованием жизни ДМС объединяет активная роль застрахованного лица, возможность имитации травм и заболеваний, нанесение себе и/или иному застрахованному лицу телесных повреждений и проч. Как и в страховании туристов, тут возможно лечение лиц, не застрахованных по данному договору; получение услуг, не предусмотренных данным полисом (программой страхования); выставление мошеннических счетов со стороны медучреждения и проч. Степень подверженности риску таких мошенничеств зависит от того, насколько хорошо организовано взаимодействие между страховщиком и медицинской организацией, как поставлено делопроизводство, ведутся учет и контроль.В ДМС основными субъектами мошенничества выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих услуги, оплачиваемые страховщиком. Наибольшая сумма убытков приходится на действия врачей.Вообще обман страховой компании врачами - лишь частный случай мошенничества в сфере платной медицины в целом. Обычно у населения нарекания по поводу незаконных действий врачей сводятся к тому, что за медицинские услуги, которые по закону должны быть бесплатными, медперсонал требует денег. В сфере же коммерческой медицины, в том числе страховой, платность услуг "не обсуждается", а спорным условием является их стоимость. Врачи-злоумышленники здесь используют две формы незаконного обогащения: "приписки" и "необоснованное лечение".В первом случае медперсонал просто выставляет счета за процедуры, которые фактически не проводились, списывает медикаменты, оформляет фиктивные документы в подтверждение посещений клиники пациентом и т.п. Все эти действия, безусловно, негативны и незаконны, но, по крайней мере, здоровье пациента от них не страдает.Необоснованное и избыточное лечение предполагает не фиктивное, а вполне реальное оказание медицинских услуг по реальному обращению пациента. Но при этом врач старается назначить лечение не оптимальное для здоровья больного, а самое дорогое из возможного. К примеру, стоматолог не просто пломбирует зуб при кариесе, а заявляет, что имеет место серьезный пульпит, требующий удаления нерва и пломбирования канала, и сам своими руками усугубляет разрушение зуба. При более глубоком повреждении доктор ненавязчиво подводит пациента к тому, что простого лечения зуба уже недостаточно, а нужно протезирование[3]. Принцип обмана здесь очень простой: врач - профессионал, пациент - нет. Поэтому не редкость случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, "вырезают" несуществующие новообразования, назначают не являющиеся необходимыми операции, депульпируют почти здоровые зубы и т.п. Даже если пациент и подозревает, что здесь что-то не так, сам ничего доказать по окончании лечения в силу отсутствия специальных знаний он никогда не сможет. Врачи же неохотно свидетельствуют против коллег, поскольку сами могут оказаться в похожей ситуации, и срабатывает определенная синдикативная профессиональная солидарность. В общем, факт того, что дорогостоящее лечение не было необходимым или диагноз был умышленно искажен врачом с корыстной целью, установить не так просто.Другое дело, что возможностей контроля у страховой компании (в штате которой есть профессиональные медики и юристы) несколько больше, чем у пациента-индивидуала. Более того, прикрепление к платному медучреждению через страховую компанию по ДМС, а не напрямую, несколько уменьшает риск стать жертвой "врачей-вредителей". Поэтому медицинское страхование весьма целесообразно, особенно для трудовых коллективов предприятий - оно не только сэкономит деньги, но и поможет избежать ущерба здоровью.Мошенничества, где субъектом выступает страхователь или застрахованное лицо, в отечественной практике ДМС встречаются пока относительно редко, однако на них приходится значительная часть страховых преступлений в развитых странах. Отдельную группу преступлений составляют те, которые совершаются по сговору между врачом и пациентом. Мошенничества, где субъектом выступает страхователь или застрахованное лицо, в отечественной практике ДМС встречаются пока относительно редко, однако на них приходится значительная часть страховых преступлений в развитых странах. Отдельную группу преступлений составляют те, которые совершаются по сговору между врачом и пациентом.Меры предупреждения мошенничеств в медицинском страховании:1. Полисы с возможностью обращения в любое медучреждение, а не только туда, чьи адреса указаны в договоре страхования, в России продавать нельзя (хотя они и являются нормальными для западной практики). Пациент должен лечиться только в тех медучреждениях, с которыми у страховщика есть договорные отношения.2. Принимая в качестве поставщика услуг новое медучреждение, особенно если это небольшая частная клиника, страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.3. В некоторых случаях целесообразно направлять в медучреждение (новое, с которым только недавно начали работать, или "подозрительное", где есть основания предполагать нарушения) врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.4. Однозначно следует отказываться от продажи физическим лицам страховых программ ДМС типа "по факту", особенно программ, содержащих услуги "не первой необходимости" (физиотерапия, оздоровительные и реабилитационные процедуры и т.п.), без лимитирования конкретного числа посещений врача. Это услуги только для больших предприятий, где есть вероятностное распределение риска обращения в медучреждение. А физическое лицо, если уж купило полис ДМС, всегда лечится обязательно и по максимальной программе.5. Персонал, контролирующий документы, направляемые медучреждением в страховую компанию, должен обладать высокой квалификацией, практическим опытом, а кроме того, должен быть тщательно проинструктирован на предмет возможных приписок и более тяжелых нарушений со стороны врачей и пациентов.6. Статистический учет, если отношения страховщика с клиниками и получаемые от них документы это позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений. Правильный выбор страховой компании.Итак, решение о добровольном медицинском страховании работников принято. Найти подходящую страховую компанию - задача не из легких. Для того, чтобы сделать это правильно, , следует обратить внимание на следующие моменты:- известность страховой компании, ее положение в рейтингах;- наличие у нее необходимой лицензии;- опыт работы в добровольном медицинском страховании;- отзывы о работе компании;- количество медицинских организаций-партнеров и качество медицинского обслуживания в них.Как правило, такую информацию можно найти в специализированных печатных изданиях, в интернете, в рекламных буклетах.
4.Ответственность страховой медицинской организации перед
застрахованными по договору добровольного
медицинского страхования. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представлено двумя видами: обязательным и добровольным.[10]. Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных.Наряду с собственно договором страхования страховщик заключает договор с лечебным учреждением (лечебными учреждениями о предоставлении медицинских, оздоровительных и социальных услуг по ДМС (ст. 15 Закона).В отличие от классических видов страхования, при медицинском - страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом "сотрудничество" страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов - безопасность и эффективность медицинских услуг. Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора (ст. 15 Закона). В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля (ст. 23 Закона).В соответствии со ст. 27 Закона страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. Условие о материальной ответственности должно быть включено в договор медицинского страхования.В той же ст. 27 Закона упоминается и об ответственности медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному. Возникающая в итоге неопределенность в том, кто отвечает перед застрахованными гражданами за недостатки медицинской помощи, усугубляется не самой удачной редакцией ст. 6 Закона, согласно которой граждане "имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором медицинского страхования".Прямой обязанностью страховщика является организация оказания медицинской помощи застрахованным, в частности, ее своевременное и полное финансирование (абз. 2 ст. 4 Закона). Убытки, связанные с неисполнением страховщиком данного обязательства, могут понести как лечебное учреждение, так и непосредственно застрахованный гражданин.Из Закона о медицинском страховании, действительно, не ясно, к кому и с какими исками может обратиться застрахованный гражданин. Но здравая логика и расставленные в ст. 27 Закона акценты об ответственности страховой организации перед страхователем и застрахованными за невыполнение условий договора медицинского страхования, а медицинской организации - за объем и качество медицинских услуг свидетельствуют в пользу того, что с иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т.е. к медицинской организации. Каким бы неудачным ни был выбор страховщиком лечебного учреждения для реализации программы ДМС (с точки зрения технической оснащенности и укомплектованности специалистами) и каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи - все это лишь условия (предпосылки), но не причина нанесения вреда здоровью застрахованного. Ни законодательство о медицинском страховании, ни условия договора страхования не отменяют обязанности лечебного учреждения оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь - своевременную, безопасную и эффективную. Соответствие медицинской услуги перечисленным требованиям определяется с помощью стандартов диагностики и лечения заболеваний, знание и соблюдение которых является профессиональной обязанностью медика, но не страховщика.[5].Практика привлечения страховой медицинской организации в качестве ответчика по искам застрахованных о возмещении вреда здоровью противоречит принципу работы страховщика в данной сфере. В соответствии со ст. 15 Закона о медицинском страховании одной из главных обязанностей страховой компании является защита интересов застрахованных, в том числе путем предъявления в судебном порядке иска к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного застрахованному в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи.[10]. Для работы с обращениями, заявлениями и жалобами застрахованных в большинстве страховых организаций созданы отделы по защите прав застрахованных, в которых работают врачи-эксперты и юристы. В случае предъявления застрахованным жалобы на ненадлежащее оказание медицинской помощи страховая компания организует проведение экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ. На основании акта экспертизы специалистами страховой компании решается вопрос о возможности предъявления к лечебному учреждению требования о возмещении вреда здоровью, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. При наличии просьбы застрахованного юрист страховой компании может представлять его интересы в суде.Идея об усилении ответственности страховой медицинской организации перед застрахованными находит сочувствие и в научной среде. П.З. Иванишин, рассматривая договор добровольного медицинского страхования в качестве смешанного (п. 3 ст. 421 ГК РФ), объединяющего в себе элементы договора личного страхования (ст. 934 ГК РФ), договора поручения на представление страховщиком интересов застрахованного лица (ст. 971 ГК РФ) и договора возмездного оказания медицинских услуг застрахованному (ст. 779 ГК РФ), считает вполне допустимыми иски к страховщику об устранении недостатков медицинской услуги и о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного недостатками медицинской услуги. Однако аргументы, с помощью которых обосновывается возможность расширения пределов ответственности страховой медицинской организации по сравнению с другими страховщиками, далеко не бесспорны.Иванишин П.З. предлагает дополнить законодательство о защите прав потребителей фигурой "организатора" выполнения работ (оказания услуг), роль которого отводится и страховой медицинской компании. Однако если в случае реализации товаров вполне оправданно привлечение к ответственности за их недостатки (и причиненный недостатками вред) как продавца, так и изготовителя товаров, то при оказании услуг ситуация совершенно иная: "производителем" услуг и подлинным "ревизором" их качества является исполнитель, кто бы ни финансировал работу его персонала, закупку медицинского оборудования, лекарственных средств и пр.[4].Какой бы спецификой ни обладало медицинское страхование, обязанностью страховщика всегда будет выплата определенной денежной суммы (денежное обязательство). Это утверждение справедливо в отношении договоров ДМС, которые имеют рисковую природу, но все же возмездных и направленных в своей совокупности на эквивалентный обмен благами между страховщиком и страхователями. Производя расчет страховой премии по данному договору и оценивая риски, страховая компания опирается на статистику обращений граждан за получением определенных видов медицинской помощи, лечением и профилактикой некоторых распространенных заболеваний (вирусного гепатита, клещевого энцефалита и т.д.) и среднюю стоимость подобных услуг, но вовсе не на статистику судебных споров по поводу возмещения вреда, причиненного здоровью пациента недостатками медицинских услуг, и средний размер исковых требований.В договоре ДМС, на случай проведения сложных и опасных медицинских манипуляций, в качестве самостоятельных страховых рисков могут быть указаны некоторые послеоперационные осложнения и даже смерть пациента в результате медицинского вмешательства. Иванишин П.З. также утверждает, что по договору ДМС страхователь поручает страховщику совершить в его интересах (в интересах застрахованных) определенные юридические действия, в частности заключить с лечебным учреждением договор на оказание медицинской помощи. Но заключение договора с лечебным учреждением (лечебными учреждениями) обычно предшествует по времени заключению договора со страхователем. А признание страховой медицинской организации поверенным страхователя никак не объясняет, почему поверенный должен отвечать за исполнение договора третьим лицом (лечебным учреждением). Тот же комиссионер, заключивший сделку в интересах комитента, не отвечает за ее исполнение третьим лицом, кроме случаев, когда он не проявил необходимой осмотрительности при выборе этого лица (п. 1 ст. 993 ГК РФ). В договоре поручения подобная ответственность поверенного исключена априори, поскольку поверенный действует в соответствии с конкретными указаниями доверителя (п. 1 ст. 973 ГК РФ).[4].Кроме того, автор считает, что страховая медицинская организация, устраняя недостатки медицинской помощи и возмещая причиненный застрахованному вред, тем самым отвечает за действия привлеченного третьего лица (лечебного учреждения). С этим также нельзя согласиться: у страховщика изначально существует лишь денежное обязательство перед застрахованным (профинансировать медицинские услуги, указанные в программе ДМС), но не обязательство по предоставлению медицинских услуг, исполнение которого можно было бы возложить на третье лицо. [5].Страховая компания может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного лишь тогда, когда наступление такого вреда находится в непосредственной причинной связи с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнением договора медицинского страхования, в частности при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, при необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса. Обычно задержка с получением полиса вынуждает больного обратиться за платной медицинской помощью, что может стать основанием для предъявления иска к страховой компании о возмещении расходов. Не исключена и такая ситуация, когда, не имея возможности без страхового полиса получить плановую медицинскую помощь, гражданин вынужден откладывать обращение к врачу, что, как правило, отрицательно сказывается на состоянии его здоровья и заканчивается оказанием экстренной медицинской помощи, на которую приходится большая часть врачебных ошибок (неверная диагностика, поздняя госпитализация и др.). Но даже в этом случае страховщик и лечебное учреждение возмещают вред застрахованному гражданину в долевом порядке - каждый за собственные противоправные действия (бездействие).Особенностью договора ДМС является его возмездный характер. Заключая подобный договор с гражданином, страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в сохранении здоровья. Соответственно, к отношениям сторон применяется законодательство о защите прав потребителей. С учетом специфики страховых правоотношений к договору страхования с участием гражданина применяются лишь общие правила Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей": о праве на получение информации об услуге, о компенсации морального вреда, об альтернативной подсудности, освобождении от уплаты госпошлины. [11].Правовые последствия нарушений договора страхования определяются Гражданским кодексом РФ и специальным законодательством о страховании. В решении от 28 апреля 2004 г. N ГКПИ 04-418 Верховный Суд РФ в очередной раз указал на ограниченное применение Закона РФ О" защите прав потребителей" к страховым правоотношениям: в гл. III Закона ("Защита прав потребителей при выполнении работ (оказании услуг)") содержатся нормы, регулирующие права потребителей при выполнении работ (оказании услуг) по договорам, сходным с договором подряда; договор страхования обладает спецификой, не позволяющей применить к нему правовые последствия, предусмотренные данной главой.[15].Ненадлежащее исполнение договора ДМС может сопровождаться причинением вреда застрахованному вследствие некачественного медицинского обслуживания. Соответственно, гражданин вправе предъявить к страховщику требование о расторжении договора страхования и возврате страховой премии (договорный иск), а к медицинскому учреждению - требование о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью (деликтный иск), как в вышеприведенном примере. Если к иску из нарушения договора ДМС применяется общий трехлетний срок давности, то на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ).[9]. 5.Особенности учета и налогообложения. В учете и налогообложении выплат по ДМС имеются некоторые особенности.Организация составляет список работников, который прикладывается к договору о ДМС. Причем в последнем, стоит указать, что перечень застрахованных лиц может корректироваться, например, в случаях увольнения и приема на работу новых людей. В такой ситуации действие договора не прекращается, а его сроки и другие условия кроме количества застрахованных лиц остаются неизменными, то есть проблем в учете не возникнет. Конечно, можно заключать дополнительное соглашение к договору, застраховав таким образом вновь принятых сотрудников, но это не всегда целесообразно. Чтобы отразить в налоговом учете взносы по ДМС, срок договора должен быть не менее одного года. Соглашение оформляется в течение этого периода, и скорее всего длительность страховки новых лиц составит менее года, соответственно уменьшить прибыль на эту часть расходов фирма не сможет .
Учитывая положения действующего законодательства, заключение договоров добровольного медицинского страхования является более выгодным, чем заключение прямых договоров с медицинскими учреждениями. Это можно объяснить тем, что осуществляемые по договору страхования платежи уменьшают налоговую базу по целому ряду налогов (как с организаций, так и с физических лиц) при соблюдении ряда условий, непосредственно закрепленных в нормативных правовых актах. Немаловажным является и то обстоятельство, что в ряде случаев производство именно страховых платежей позволяет "потребить" услуг на большую сумму, чем сами платежи.[6]. Помимо уже названного требования для учета затрат по страхованию в подпункте 16 статьи 255 НК РФ приведены еще два: работники самостоятельно медицинские услуги не оплачивают, поскольку это является обязанностью страховщика, и сумма взносов не должна превышать 3 процентов от расходов на оплату труда. При этом база для определения предельной суммы рассчитывается в каждом налоговом периоде нарастающим итогом начиная с даты вступления договора в силу.[12].Платежи по договору страхования могут перечисляться один раз за весь срок действия соглашения, а также поквартально или ежемесячно. В первых двух случаях они списываются равномерно, причем расчет ведется пропорционально количеству календарных дней. Что касается бухучета, взносы по ДМС отражаются в составе затрат по обычным видам деятельности (п. 5 ПБУ 10/99). Они показываются среди расходов будущих периодов и списываются ежемесячно. Ограничений здесь нет. Это приведет к возникновению разниц (ПБУ 18/02). В зависимости от того, когда заключен договор ДМС, они будут постоянными или временными.[6].Теперь о других налогах. Как и все услуги по страхованию, добровольное медицинское НДС не облагается (подп. 7 п. 3 ст. 149 НК РФ). ЕСН и пенсионные взносы начисляться со страховых взносов по ДМС не будут, причем срок договора значения не имеет. Если он действует год и более, то зарплатные налоги отсутствуют, согласно подпункту 7 пункта 1 статьи 238 НК РФ. В случае, когда срок составляет менее года, страховые взносы не уменьшат базу по налогу на прибыль, следовательно, также не станут объектом обложения ЕСН (п. 3 ст. 236 НК РФ).[12].С перечисляемых сумм по ДМС рассчитывать взносы на страхование от несчастных случаев на производстве не нужно. Об этом сказано в пункте 20 Перечня выплат, на которые не начисляются страховые взносы в соцстрах, утвержденного постановлением Правительства РФ от 7 июля 1999 г. [14].При этом договор должен быть заключен на срок не менее года, а по его условиям страховка без наступления страхового случая не предусматривается.НДФЛ также не удерживается, об этом сказано в пункте 3 статьи 213 НК РФ. Налог на доходы не возникнет и при наступлении страхового случая (подп. 3 п. 1 ст. 213 НК РФ.[1]. 6.Библиография Периодическая , научная и справочная литература :1. Власов Е.Д., Медицинские услуги работникам //"Двойная запись", N 2, февраль 2006 г.
2. Ермакова Е.Е. Медицинская страховка за счет фирмы// "Расчет", N 9, сентябрь 2005 г.3. Жилкина М.С. Страховое мошенничество: Правовая оценка, практика выявления и методы пресечения - Волтерс Клувер, 2005 г.4. Иванишин П.З. Гражданско-правовое регулирование договора добровольного медицинского страхования: Дис. : канд. юрид. наук. Казань, 20045. Кратенко М.В., Козлова Н.Е., Ответственность страховой медицинской организации перед
застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного
медицинского страхования // "Право и экономика", N 12, декабрь 2005 г.6. Петров Ю.А. Договор добровольного медицинского страхования работников
на 2006 год // "Консультант бухгалтера", N 12, декабрь 2005 г.
7. Синюкова Е.А. Добровольное медицинское страхование: современные тенденции развития //"Кадровая служба и управление персоналом предприятия", N 2, февраль 2006 г.8. Толкушкин А.В. Комментарий (постатейный) к Налоговому кодексу Российской Федерации (части первой) от 31 июля 1998 г. N 146-ФЗ. - Система ГАРАНТ, 2006 г
Нормативно-правовые акты:
9.Гражданский кодекс Российской Федерации часть первая от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ,
часть вторая от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ и часть третья от 26 ноября 2001 г. N 146-ФЗ
( с изменениями и дополнениями на 3 июня 2006 г.) – С-ПС Гарант,200610.Закон РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".-С-ПС Гарант,2006
11. Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" (в ред. от 21 декабря 2004 г.- С-ПС ГАРАНТ,2006
12.Налоговый кодекс Российской Федерации
часть первая от 31 июля 1998 г. N 146-ФЗ
и часть вторая от 5 августа 2000 г. N 117-ФЗ
(с изменениями на 3 июня 2006 г.).-С-ПС ГАРАНТ,2006
13.Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41"О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"
(с изменениями от 11 октября 1993 г., 29 марта 1994 г., 11 сентября 1998 г.).-С-ПС ГАРАНТ,2006
14.Постановление Правительства РФ от 7 июля 1999 г. N 765
"О перечне выплат, на которые не начисляются страховые взносы
в Фонд социального страхования Российской Федерации. - С-ПС ГАРАНТ,2006
15.Решение Верховного Суда РФ от 28 апреля 2004 г. N ГКПИ 04-418.- С-ПС ГАРАНТ,2006
|
